Telefoonnummer: 0546 - 63 32 88
  • De tandarts speciaal voor kinderen
  • Welkom vanaf het eerste tandje
  • Extra service voor de basisschool

Direct aanmelden

Contact
Pijn! Wat nu?
Aanmelden

Patiënt worden bij Jeugdtandverzorging Almelo

Ik wil mijn kind laten deelnemen aan de Jeugdtandverzorging Almelo en deel mede:*
   
Hoe heeft u ons gevonden:*
Geslacht:*
  
Roepnaam:*
Achternaam:*
Straat:*
Huisnummer:*
Postcode:*
Plaats:*
Telefoonnummer:*
Geboortedatum:*
E-mail:*
Burgerservicenummer:
Verzekeraar:
Verzekeringsnummer:
Mijn kind is patiënt bij huisarts:
Telefoonnummer huisarts:
Aan welke ziekte(n) lijdt of heeft uw kind geleden?:
Heeft uw kind allergieën?:
Welke medicijnen gebruikt uw kind?:
Wat kan verder van belang zijn voor een deskundige behandeling van uw kind?:
Naar welke school gaat uw kind?:

Met dit aanmeldformulier geeft u Jeugdtandverzorging Almelo toestemming om de behandelingen uit te voeren die volgens ons noodzakelijk zijn voor de mondgezondheid van uw kind. Daarbij kunnen ook röntgenfoto’s gemaakt worden. De behandelingen die worden uitgevoerd zijn alleen behandelingen die vergoed worden door uw zorgverzekering.

 

Ja, ik ga akkoord:*
 
Naam ouder:*
Jeugdtandverzorging Almelo | Alle rechten gereserveerd | © 2019 | Laatst gewijzigd november 2019